Εντύπωση προκαλεί η αναφορά των τελευταίων εβδομάδων, ότι περίπου 1 στους 3 ασθενείς με COVID-19 θα εκδηλώσει θρόμβωση. Είναι όμως ρεαλιστικό, και εάν ναι, γιατί είναι τόσο μεγάλο το ποσοστό αυτό;
Περιγράφονται σειρές από πολλές χώρες, όπου το ποσοστό φτάνει το 40% όταν αναφερόμαστε σε ασθενείς μονάδων εντατικής θεραπείας. Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν επίσης υψηλά ποσοστά, σαφώς κατώτερα βέβαια του 40%.
Αυτό έχει επιβεβαιωθεί σε αναφορές αυτοψίας, όπου παρατηρήθηκε εκτεταμένη θρόμβωση κυρίως στους πνεύμονες, και λιγότερο σε αγγεία άλλων οργάνων.
Είναι αυτοί οι θρόμβοι αίματος διαφορετικοί από αυτούς που βλέπουμε συνήθως στην κλινική πρακτική;
Η άποψη που κυριαρχεί είναι ότι οι θρόμβοι της πνευμονικής αρτηρίας είναι πρωτοπαθή, νέα συμβάματα (de novo), σε αντίθεση με τους τυπικούς θρόμβους που συνήθως αποτελούν εμβολικά φαινόμενα. Με άλλα λόγια, οι θρόμβοι σχηματίζονται από νέες εναποθέσεις στα αιμοφόρα αγγεία, και όχι από θρόμβους που σχηματίζονται σε άλλα μέρη του σώματος και απλά μετανάστευσαν εκεί. Αυτό μπορεί να εξηγήσει την βαθμιαία εγκατάσταση της δύσπνοιας. Σε ορισμένους ασθενείς όμως, η ταχεία απόφραξη του πνευμονικού αγγειακού δικτύου μπορεί να οδηγήσει σε αιφνίδια δύσπνοια.
Έχω την αίσθηση ότι στην πραγματικότητα συντελεί ένας συνδυασμός και των δύο μηχανισμών, με τους μικρότερους περιφερικούς θρόμβους να αντιπροσωπεύουν το de novo σχηματισμούς, και αυτούς στις μεγαλύτερες αρτηρίες πιθανώς να είναι εμβολικής προέλευσης (μεταναστευτικοί).
Τι γίνεται με τις θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη θρόμβωση;
Η υπόθεση ήταν ότι ο περιορισμός της έκλυσης κυτταροκινών (cytokine storm) και της ανοσολογική δραστηριότητας θα μπορούν να περιορίσουν και τα θρομβωτικά φαινόμενα. Αυτή είναι μια λανθασμένη αντίληψη. Η εμπειρία μας από άλλες θρομβωτικές καταστάσεις, τόσο αρτηριακής όσο και φλεβικής θρόμβωσης, δείχνει ότι η αντιμετώπιση της αιτίας δεν συντελεί στην λύση του θρόμβου. Ο θρόμβος διαλύεται μέσω της ινωδόλυσης, μιας διαδικασίας που αποτελεί κομμάτι του παζλ του πηκτικού μηχανισμού. Φάρμακα που ενισχύουν αυτόν τον μηχανισμό ονομάζονται ινωδολυτικά φάρμακα (ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου ή στρεπτοκινάση).
Ανοιχτό ζήτημα είναι το εάν όλοι οι ασθενείς πρέπει να λάβουν θεραπευτικά αντιπηκτικά. Αυτό αντισταθμίζεται με τον πιθανό κίνδυνο αιμορραγίας. Η τυχαιοποιημένη μελέτη που θα μας το απαντήσει αυτό το ερώτημα βρίσκεται σε εξέλιξη. Δυστυχώς, η μεγάλη έμφαση που έχει δοθεί στις αντιικές και αντιφλεγμονώδεις προσεγγίσεις, έφερε σε δεύτερη μοίρα τις μελέτες που αφορούν ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού στην λοίμωξη από κορωναϊό.
Τι πιστεύουμε για τον μηχανισμό που προκαλεί την αύξηση της πηκτικότητας του αίματος σε ασθενείς με COVID-19;
Ένα σταθερό εύρημα, είναι αυξημένα d-dimers, συνήθως αύξηση μεταξύ 4 και 10 φορές. Σε βαριά ασθενείς, παρατηρήθηκαν αυξήσεις μέχρι και 100 -150 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό . Τα αυξημένα d-dimers έχουν συσχετιστεί με υψηλότερη θνησιμότητα και νοσηρότητα. Η σχέση όμως με τη σοβαρότητα της πνευμονικής νόσου δεν είναι ξεκάθαρη.
Τρεις διαφορετικοί μηχανισμοί θρόμβωσης πιθανολογούνται:
- Υπερπηκτικότητα δευτερογενής στην καταιγίδα κυτταροκινών. Φαίνεται η πιο πιθανή εκδοχή, αλλά το παράδοξο είναι ότι οι ασθενείς αυτοί δεν έχουν παράλληλη μείωση του ινωδογόνου ή των αιμοπεταλίων όπως θα περιμέναμε. Συνήθως, οι διαταραχές πήξης σε τέτοιες περιπτώσεις έχουν χαρακτήρα κατανάλωσης παραγόντων, και οδηγούν σε χαμηλό ινωδογόνο, χαμηλά αιμοπετάλια και αυξημένα d-διμερή.
- Δεύτερη πιθανότητα είναι ότι το ενδοθήλιο να έχει υποστεί βλάβη λόγω γειτνίασης με το κυψελιδικό επιθήλιο, και διαρροή φλεγμονωδών ουσιών. Αυτός ο μηχανισμός μπορεί να εξηγήσει την υπεροχή της αρτηριακής θρόμβωσης που παρατηρείται σε αυτήν την ομάδα ασθενών. Συνήθως σε αυτήν την περίπτωση, υπάρχει αύξηση των αναστολέων ινωδόλυσης στις κυψελίδες.
- Τρίτη πιθανότητα είναι ότι υπάρχει άμεση λοίμωξη των ενδοθηλιακών κυττάρων. Υπήρξε μια αναφορά περίπτωσης που τεκμηριώνει αυτό το ενδεχόμενο.
Πως ελέγχουμε για θρόμβωση της πνευμονικής αρτηρίας;
Η CT πνευμονική αγγειογραφία μπορεί να αποκαλύψει θρόμβους στο πνευμονικό αγγειακό σύστημα μέχρι το υποτμηματικό επίπεδο. Κάτι τέτοιο βέβαια δεν είναι καθόλου εύκολο σε έντονα δυσπνοϊκούς ασθενείς, στους οποίους η ακινησία για την ολοκλήρωση της εξέτασης δεν είναι πάντα εφικτή, και που η παθολογία των πνευμόνων δυσχεραίνει την απεικόνιση των μικρότερων θρόμβων.
Εάν αποδεχτεί ότι οι πνευμονικοί θρόμβοι αναπτύσσονται de novo, ο προληπτικός έλεγχος -screening- για αυτούς, θα γίνει εξαιρετικά σημαντικός, καθώς οι ασθενείς αυτοί είναι απίθανο να παρουσιάσουν τρανταχτά κλινικά συμπτώματα.
Ανάλυση δεδομένων μεγάλων κέντρων του εξωτερικού δείχνει ότι τα αυξημένα d-διμερή μπορούν να προβλέψουν την παρουσία θρόμβωσης της πνευμονικής αρτηρίας.
Ασθενής με d-διμερή περίπου 4 έως 6 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού, θα πρέπει να υποβάλλεται σε CTPA και να λαμβάνει αντιπηκτική θεραπεία.
Ποιες άλλες αντιπηκτικές θεραπευτικές επιλογές έχουμε;
Συνήθως, αντιμετωπίζουμε τους θρόμβους με αντιπηκτικά, αλλά η λύση τους επιτυγχάνεται με θρομβολυτικούς παράγοντες. Η θρομβόλυση για πνευμονική εμβολή μπορεί να χορηγηθεί ως συστηματική θεραπεία με χορήγηση του φαρμάκου μέσω περιφερικής φλέβας ή απευθείας μέσω καθετήρα.
Αναφέρονται μικρές σειρές ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με χορήγηση ενδοφλέβιου ενεργοποιητή ιστικού πλασμινογόνου, με πρόσκαιρη βελτίωση στην οξυγόνωση. Οι περισσότερες μελέτες αφορούσαν ασθενείς που νοσηλεύονται επί μακρόν σε μονάδες εντατικής θεραπείας, και η απουσία κλινικού οφέλους, ενδεχομένως να σχετίζεται με υποκείμενη εγκατάσταση ίνωσης. Τρέχει επίσης μελέτη νεφελοποιημένου ενεργοποιητή πλασμινογόνου, ώστε να διαπιστωθεί εάν αυτό βοηθά στη βελτίωση της οξυγόνωσης μέσω λύσης μεμβρανών ινώδους στις κυψελίδες και της θρόμβωσης των μικρών αγγείων.
