Μια από τις μελέτες που απασχολούν την Αιματολογία το τελευταίο διάστημα είναι η μελέτη SHINE για το λέμφωμα μανδύα. Οι γνώμες πολλές και πολλές φορές αντιφατικές, γι’ αυτό προσπάθησα να την κοιτάξω προσεκτικά και να φτάσω σε συγκεκριμένα συμπεράσματα με στόχο να διευκολύνω κυρίως τους συναδέλφους μου, στον αν έχουμε νέα δεδομένα αναφορικά με την θεραπεία πρώτης γραμμής.
Βασικά το λέμφωμα από κύτταρα μανδύα είναι σπάνιο και αυτό κάνει τον σχεδιασμό και τη διενέργεια τυχαιοποημένων μελετών τέτοιου όγκου ασθενών αρκετά δύσκολη στην εφαρμογή. Αυτό είχε ξεκινήσει από χρόνια, και η εμπειρία με το Ibrutinib και την τοξικότητα του σε ασθενείς με ΧΛΛ και άλλα είδη λεμφωμάτων ήδη προϋπήρχε. Η προσθήκη του σε σχήμα ανοσοχημειοθεραπείας ήταν σίγουρα μια πολύ καλή ιδέα.
Επίσης ξέρουμε ότι το να ενισχύσεις την πρώτη γραμμή θεραπείας σου με τα πιο δραστικά όπλα που διαθέτεις είναι απολύτως λογικό.
Η τοξικότητα του Bendamustine από την άλλη, αποκαλύπτεται στο πλήρες μέγεθος της μόνο τα τελευταία χρόνια. Αυτό δηλαδή που φανέρωσε η μελέτη GALLIUM, με θνητότητα >10% στους άνω των 70 ετών, δεν ήταν γνωστό κατά τον αρχικό σχεδιασμό της μελέτης.
Η προσθήκη anti-CD20 θεραπείας συντήρησης στο σκέλος ελέγχου φαίνεται απόλυτα λογική – δε θα μπορούσε να είναι διαφορετικά.
Προσωπικά δεν πιστεύω ότι το σχήμα BR-R είναι αδιαμφησβήτητα ανώτερο σε αποτελεσματικότητα του RCHOP-R. Δεν έχουμε τόσο καλής ποιότητας δεδομένα να το υποστηρίξουμε, άρα το τελευταίο, με mPFS 5.4 χρόνια (EMCLN μελέτη), παραμένει μια αξιοπρεπέστατη επιλογή, ιδίως σε όσους δεν κρίνονται κατάλληλοι για BR.
Η SHINE δεν έδειξε ότι η χορήγηση BR-I σ’ αυτούς τους ασθενείς είναι απόλυτα ασφαλής. Μόνο 24 μήνες μέση διάρκεια λήψης του Ibrutinib από ασθενείς μόνο αυτό αποδεικνύει, όπως και το τεράστιο 40% διακοπή θεραπείας για λόγους άλλους πλην της εξελισσόμενης νόσου. Και να φανταστούμε ότι μιλάμε για επιλεγμένα περιστατικά που πληρούσαν τα χαρακτηρηστικά εισαγωγής στη μελέτη, και όχι για ασθενείς που θα βλέπουμε στα ιατρεία…
Το PFS που δίνει η μονοθεραπεία με Ibrutinib σε δεύτερη γραμμή είναι πολύ συγκρίσιμο με την απόκλιση του μέσου PFS μεταξύ των 2 σκελών, πράγμα που γεννά πολλά ερωτηματικά για το PFS1 και το PFS2 (θέση του Ibrutinib).
Προσωπικά δεν βλέπω η μελέτη αυτή να οδηγεί σε πλεονέκτημα συνολικής επιβίωσης. Με τόσο μακρά παρακολούθηση, με νέες θεραπείες και με τα CAR-T, και με αναπόφευκτη θνητότητα από άλλα αίτια, κάτι τέτοιο το βλέπω σχεδόν απίθανο να πραγματοποιηθεί. Επίσης πιστεύω ότι το Ibrutinib θα έπρεπε να υπήρχε και ως crossover επιλογή.
Καταλήγω ότι η SHINE είναι απίθανο να οδηγήσει σε αλλαγές πρακτικής. Αν μπορέσουμε να απομονώσουμε κατηγορία ασθενών που ωφελούνται ιδιαίτερα και μπορούν να λάβουν με ασφάλεια τον συνδυασμό BR-I, τότε ίσως τα δεδομένα αλλάξουν…
