Αυτό που αλλάζει τα τελευταία χρόνια το σκηνικό του Πολλαπλού Μυελώματος, είναι ότι σύμφωνα με ορισμένες ενδείξεις, κάποιοι ασθενείς μπορεί να επιτύχουν μακρόχρονη επιβίωση χωρίς να λαμβάνουν πλέον θεραπεία, γεγονός που ισοδυναμεί με ίαση. Με μέση επιβίωση πάνω από 13 χρόνια για τους στάνταρ και 7 για τους υψηλού κινδύνου ασθενείς (Emory ASCO 2022), το κύριο μέλημα μας μετατίθεται στην ελαχιστοποίηση των παρενεργειών των θεραπειών, με κύριο παράδειγμα τη νευροπάθεια από το bortezomib.
Κατά αυτό τον τρόπο κάποιοι συνάδελφοι, κυρίως στο εξωτερικό, αρχίζουν και το αντικαθιστούν με το διαφορετικού προφίλ παρενεργειών Carfilzomib (σχήμα KRd). Υποσχόμενα είναι και τα δεδομένα για τετραπλά σχήματα στην πρώτης γραμμής θεραπεία (Daratumumab-KRd). Προς το παρόν η μελέτη MASTER παρουσιάζει τα καλύτερα MRD (ελάχιστη υπολειπόμενη νόσος) αρνητικά ποσοστά. Το Daratumumab-VRD είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικό.
Η αυτόλογη μεταμόσχευση παραμένει η πιο ισχυρή αντιμυελωματική θεραπεία, και πλέον είναι σούπερ ασφαλής. Προσθέτει επιπλέον όφελος σε όσους έχουν επιτύχει MRD- 10⁻⁶ πριν την μεταμόσχευση; Αυτό δε μπορούμε να το απαντήσουμε ακόμα. Και γι’ αυτόν το λόγο εξακολουθούμε να την προτείνουμε, ιδιαίτερα σε νέους και ασθενείς προγνωστικά υψηλού κινδύνου. Το ίδιο ισχύει και για όσους φέρουν την μετάλλαξη t(11;14).
Θεραπεία συντήρησης μετά την μεταμόσχευση είναι επίσης επιβεβλημένη. Η διάρκεια; Φαίνεται ότι τα 3 χρόνια είναι το ελάχιστο διάστημα, με οφέλη τόσο στη διάρκεια της ύφεσης όσο και της συνολικής επιβίωσης. Το αν στο μέλλον θα μπορέσουμε να προσαρμόσουμε αυτή την τακτική ώστε για κάποιους ασθενείς να γίνει περιττή (βασιζόμενοι σε MRD ανάλυση), είναι πάλι κάτι που δεν ξέρουμε. Γενικά, το πεδίο της ελάχιστης υπολειπόμενης νόσου, και κυρίως της εφαρμογής της στην πράξη έχει ακόμα αρκετά τρωτά. Τόσο η γαλλική όσο και η ισπανική σχολή δείχνουν ότι η επίτευξη MRD αρνητικού στάτους, παρακάμπτει την δυσμενή επίπτωση κάποιων κυτταρογενετικών αλλοιώσεων. Έχει σημασία η χρονική στιγμή της επίτευξης της αρνητικότητας; Το να πετύχεις και στη συνέχεια να διατηρήσεις MRD αρνητική κατάσταση είναι το ιδανικό. Όμως δεδομένα τόσο από τον Bruno, το IFM αλλά και από την μελέτη Myeloma XΙ δείχνουν ότι ακόμα και η μετατροπή από θετικός μετά την μεταμόσχευση σε αρνητικός οποιαδήποτε στιγμή αργότερα, δεν υστερεί καθόλου.
Είναι η παγκοσμίως εφαρμόσιμη τακτική της χορήγησης τεσσάρων κύκλων, ακολουθούμενους από μεταμόσχευση και στη συνέχεια συντήρηση η ιδανική; Και ναι, και όχι. Κυρίως για το ότι οι 4 μόνο κύκλοι αρχικά είναι κάπως αυθαίρετο και πηγάζει από τις παλιότερες κλασσικές και καρδιοτοξικές χημειοθεραπείες (VAD), που επιπλέον περιείχαν και τεράστιες δόσεις κορτιζόνης. Προσφέρει βέβαια το όφελος της κινητοποίησης κυττάρων πριν τη μεταμόσχευση και την αποφυγή της παρατεταμένης τοξικότητας από επιπλέον θεραπεία.
Σχετικά με τις CAR-T θεραπείες, αυτές ενδέχεται κάποια στιγμή να αντικαταστήσουν την αυτόλογη μεταμόσχευση. Αυτό απαιτεί να βελτιωθούν πάρα πολύ τα όρια ασφαλείας της θεραπείας σε σχέση με τα τωρινά. Το ίδιο ισχύει και για τα δι-ειδικά αντισώματα.
Τέλος, επίσης γνωρίζουμε ότι κάποιοι ασθενείς έχουν μακρόχρονη και ποιοτική επιβίωση παρ’ ότι διατηρούν ένα ποσοστό νόσου στον μυελό τους. Είναι αυτοί οι ασθενείς που μετά την θεραπεία έχουν επιστρέψει σε μια MGUS κατάσταση, η οποία δεν χρειάζεται τίποτα πέρα από παρακολούθηση απλώς. Βέβαια, αυτό είναι κάτι που το μαθαίνουμε στην πορεία της παρακολούθησης, μια αναδρομική δηλαδή παρατήρηση.
.
 γνωρίζουμε){kind=link}