Βρήκα την ευκαιρία αυτές τις μέρες να ανατρέξω σε περιπτώσεις που συμβαίνει στην ειδικότητά μας να υιοθετούμε τάσεις και να ακολουθούμε πρακτικές αμφιλεγόμενες. Πρακτικές που τυχαίνει περιστασιακά να υποστηρίζονται ακόμα κι από κατευθυντήριες οδηγίες. Αναζητώντας το οριακό -ή πολλές φορές ακόμα και ανύπαρκτο- όφελος, αυξάνουμε την τοξικότητα δυσανάλογα. Οικονομική και σωματική.
1. Χορήγηση πλάσματος σε ασθενείς με κίρρωση και διαταραχές πήξης
Παράταση των δοκιμασιών πήξης σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος είναι συχνή. Δεν αντικατοπτρίζει με ακρίβεια την αιμορραγική τάση του ασθενούς. Ακόμα κι όταν το INR είναι > 1,5, ένας πιο αξιόπιστος δείκτης πηκτικότητας, το ενδογενές δυναμικό θρομβίνης είναι φυσιολογικό ή και αυξημένο. Επιπλέον, η χορήγηση πλάσματος (FFP) μπορεί να ευθύνεται για λοιμώξεις ή σχηματισμό αλλοαντισωμάτων. Θα πρέπει να αποφεύγεται.
2. Μεταγγίσεις αίματος σε ασθενείς με χρόνια αναιμία από δρεπανοκυτταρική νόσο και επώδυνη κρίση
Ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία (SCD) έχουν χρόνια αναιμία και αυξημένο αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων. Έτσι επιτυγχάνουν μέτρια αντιρρόπηση. Σχεδόν ποτέ δεν παρουσιάζουν συμπτώματα που να οφείλονται στον χαμηλό αιματοκρίτη. Μελέτες έχουν δείξει ότι στην πραγματικότητα ο πόνος μπορεί να επιδεινωθεί αν μεταγγιστούν κατά την διάρκεια, και με μόνη ένδειξη μια επώδυνη κρίση. Κι εδώ ένας από τους κυριότερους λόγους για να το αποφύγουμε, είναι ο κίνδυνος σχηματισμού αλλοαντισωμάτων, κάτι που δυσχεραίνει μια μελλοντική μετάγγιση που θα χρειαστεί για ουσιαστικό λόγο.
3. Χρήση δεύτερης γενιάς αναστολέων TK σε νεοδιεγνωσθείσα Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία
Τρεις 2ης γενιάς αναστολείς τυροσινικής κινάσης (TKIs) είναι εγκεκριμένοι για χρήση σε πρώτη χρόνια φάση Χρόνιας Μυελογενούς Λευχαιμίας (CML); dasatinib, nilotinib, και bosutinib. Όλοι οδήγησαν ταχύτερα σε σχέση με το Glivec σε επίτευξη μείζονος μοριακής ανταπόκρισης στους 12 μήνες. Κανένας όμως δεν βελτίωσε συγκριτικά την συνολική επιβίωση. Η τοξικότητα τους επιπλέον είναι μεγαλύτερη. Η τιμή τους το ίδιο. Εάν δεν υπάρχει προοπτική διακοπής θεραπείας, η χρήση τους είναι συνήθως αδικαιολόγητη.
4. Προσθήκη Mabthera σε Ibrutinib στην πρώτη γραμμή Χρόνιας Λεμφοκυτταρικής Λευχαιμίας
Το Ibrutinib έχει καθιερωθεί ως στάνταρ επιλογή σε μεγάλο ποσοστό ασθενών με Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία . Εκτός από μία συνεργατική μελέτη που περιέλαβε ασθενείς κάτω των 70 ετών, όλες οι άλλες τυχαιοποιημένες με ασθενείς άνω των 70, και μια μονοκεντρική, απέτυχαν να δείξουν επιπλέον όφελος από την προσθήκη Mabthera στην στάνταρ θεραπεία. Συνυπολογίζουμε το κόστος του φαρμάκου, την ανάγκη ενδοφλέβιας χορήγησης και τις όχι σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες.
5. Αντικατάσταση Mabthera από obinutuzumab iστην πρώτη γραμμή οζώδους λεμφώματος
Το Obinutuzumab είναι ένα ανθρώπειο τύπου 2 αντίσωμα με τροποποιημένη Fc δομή που επιτρέπει μακρύτερη παραμονή επάνω στα B-κύτταρα και βελτιωμένη κυτταροτοξικότητα. Στην κεντρική μελέτη GALLIUM, το όφελος που προήλθε από την προσθήκη του στο βασικό σχήμα (CHOP, CVP, ή bendamustine) ήταν οριακό, και συνοδεύτηκε από αυξημένη τοξικότητα (ουδετεροπενία και λοιμώξεις), ιδίως όταν δόθηκε σε συνδυασμό με bendamustine σε φάση συντήρησης. Τα δεδομένα αποτελεσματικότητας φανερώνουν 7% πλεονέκτημα σε επιβίωση ελεύθερη εξέλιξης (PFS), όχι όμως πλεονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με προσθήκη rituximab στα ίδια σχήματα. Δεδομένης της βραδείας εξέλιξης σε αυτόν τον τύπο λεμφωμάτων, το να δείξει μια μελέτη όφελος στην συνολική επιβίωση είναι πρακτικά δύσκολο να επιτευχθεί, όπως άλλωστε φάνηκε και από το σκέλος των ασθενών που έλαβαν συντήρηση με Rituximab στη μελέτη PRIMA. Όλα τα παραπάνω μας κάνουν να αναρωτηθούμε πόσο τελικά αξίζει να κυνηγάμε αυτό το 7% σε ένα ανίατο νόσημα;
6. Χρήση brentuximab vedotin αντί για bleomycin σε προχωρημένο Λέμφωμα Hodgkin
Το Brentuximab vedotin (BV), είναι ένα CD30 σύζευγμα αντισώματος-φαρμάκου, που δοκιμάστηκε στη μελέτη ECHELON-1 για προχωρημένα στάδια νόσου Hodgkin. Προσθήκη στο AVD στη θέση της bleomycin απέτυχε να δείξει πλεονέκτημα επιβίωσης. Επιπλέον η μελέτη δέχθηκε έντονες κριτικές. Κυρίως γιατί ένα Deauville score 3 στο PET θεωρήθηκε ένδειξη υπολειπόμενης νόσου, η χρήση ενός τροποποιημένου(!) PFS καταληκτικού σημείου μετακίνησε ασθενείς με εξελισσόμενη νόσο στο σκέλος ABVD, όπως επίσης και η απουσία μιας προσέγγισης που βασίζεται σε ενδιάμεσο PET, ώστε να να δίνει τη δυνατότητα διακοπής bleomycin μετά από 2 κύκλους χημειοθεραπείας.
7. Χρήση denosumab αντί για zoledronic acid σε Πολλαπλούν Μυέλωμα
Το FDA ενέκρινε το denosumab πατώντας πάνω στην XGEVA 20090482 τυχαιοποιημένη, μελέτη μη-κατωτερότητας που έδειξε ότι το denosumab δεν ήταν κατώτερο από το zoledronic acid στο να προλαμβάνει σκελετικά συμβάματα (SREs) σε ασθενείς με νεοδιεγνωσθέν μυέλωμα. Ένα PFS όφελος πήγε να φανεί, ιδίως σε ασθενείς που οδηγήθηκαν σε αυτόλογη μεταμόσχευση. Ένα μικρό όφελος όμως δε μπορεί να δικαιολογήσει το τεράστιο μερίδιο στην αγορά που έχει κατακτήσει το φάρμακο, ιδίως στις ΗΠΑ, και μάλιστα όταν η διαφορά τιμής είναι τεράστια.
Η λίστα είναι απλώς ενδεικτική. Υπογραμμίζει μόνο κάποιες από τις πρακτικές που χρησιμοποιούμε καθημερινά, που στερούνται εμπεριστατωμένης βάσης και ξεκάθαρου και ουσιαστικού οφέλους. Κάποιες που υποστηρίζονται απλά από πολύ επιθετικό μάρκετινγκ και από κατευθυντήριες οδηγίες αμφιβόλου προέλευσης και κινήτρων. Το πεδίο είναι σύνθετο και συνεχώς μεταβαλλόμενο. Η λήψη αποφάσεων γίνεται περίπλοκη, και οι πηγές που έχουμε στη διάθεση μας πρέπει να διερευνώνται εξονυχιστικά. Αλλιώς κινδυνεύουμε να γίνουμε πιόνια και θύμα και άτυχος ο ίδιος ο ασθενής.
